Заключение
уполномоченной медицинской организации
о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых
гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано,
в том числе временно, в предоставлении социальных услуг
в стационарной форме
от “		”		20		г.	
1. Выдано  

(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)
2. Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда представляется заключение

3. Фамилия, имя, отчество  
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)
4. Пол (мужской/женский)  

5. Дата рождения  

6. Адрес места жительства (места пребывания)  

7. Заключение:
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме *.
Председатель
врачебной комиссии:						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.