Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или)..." (с изменениями и дополнениями)
Информация об изменениях:
 Приказ изменен с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
 См. предыдущую редакцию
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н
"Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи"
С изменениями и дополнениями от:
 8 октября 2024 г.

В соответствии с пунктом 6 1 части 8 статьи 33 и частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2020, N 50, ст. 8075) приказываю:
Установить:
форму заключения по результатам медико-экономического контроля согласно приложению N 1;
форму заключения по результатам медико-экономической экспертизы согласно приложению N 2;
форму заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 3;
форму заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 4;
форму реестра заключений по результатам медико-экономического контроля согласно приложению N 5;
форму реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы согласно приложению N 6;
форму реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 7;
форму претензии согласно приложению N 8;
форму уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 9;
форму заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 10.

Председатель	И.В. Баланин	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 октября 2022 г.
Регистрационный N 70572

Информация об изменениях:
 Приложение 1 изменено с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
 См. предыдущую редакцию
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
(с изменениями от 8 октября 2024 г.)

Форма

        Заключение по результатам медико-экономического контроля
           от "____"_________________202____г. N_____________

     I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского   страхования/территориальный
фонд обязательного медицинского страхования______________________________
Наименование страховой медицинской организации___________________________
Наименование медицинской организации_____________________________________
Наименование   территориального   фонда    обязательного     медицинского
страхования по месту страхования   застрахованного   лица (при проведении
межтерриториальных взаиморасчетов)_______________________________________
Номер и дата счета_______________________________________________________
Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:
с "____"_________202____г. по "____"__________202____г.

     II. Сведения об оказанной медицинской помощи:

N п/п	Условия оказания медицинской помощи	Код профиля медицинской помощи 1	Предоставлено к оплате	Отказано в оплате	Подлежит оплате	
			количество	сумма, рублей	количество	сумма, рублей	количество	сумма, рублей	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
Итого:							

     III. Результаты медико-экономического контроля:

N п/п	N записи в реестре случаев 2	N полиса обязательного медицинского страхования	Код диагноза по МКБ 3	Условия оказания медицинской помощи	Даты оказания медицинской помощи 4	Код профиля медицинской помощи 5	Количество нарушений (дефектов)	Перечень кодов нарушений (дефектов) 6	Сумма финансовых санкций, по перечню кодов нарушений (дефектов), рублей	
					дата начала	дата окончания				Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
												
Итого:					

Итоговая сумма, принятая к оплате:______________________рублей.

     IV. Заверительная часть:

Руководитель   (уполномоченное   лицо) Федерального   фонда обязательного
медицинского     страхования/территориального    фонда      обязательного
медицинского страхования:

__________ _______________________________ "___"_____________202_ г.
(подпись)      (фамилия, имя, отчество              (дата)
               (отчество - при наличии)

М.П. (при наличии)".

──────────────────────────────
1 Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (далее - Правила).
2 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. N 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный N 67445), от 15 ноября 2022 г. N 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71028).
3 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
4 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
5 Пункт 6 Правил.
6 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698).
──────────────────────────────

Информация об изменениях:
 Приложение 2 изменено с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
 См. предыдущую редакцию
Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
(с изменениями от 8 октября 2024 г.)

Форма

                               Заключение
          по результатам медико-экономической экспертизы
                 от "_____"__________202____г. N________

     I. Общая часть

                                                              ┌─┐
Форма и вид проведения экспертизы (отметить нужное): плановая │ │
                                                              └─┘
            ┌─┐               ┌─┐            ┌─┐
внеплановая │ │  тематическая │ │  повторная │ │
            └─┘               └─┘            └─┘
Основание      для    проведения      внеплановой    медико-экономической
экспертизы(1)____________________________________________________________
Специалист-эксперт:______________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
Поручение от "____"____________202___г. N __________
Федеральный фонд обязательного медицинского  страхования/ территориальный
фонд обязательного медицинского страхования
_________________________________________________________________________
Срок проведения экспертизы с "____"__________20__г. по "___"_______20__г.
Наименование страховой медицинской организации___________________________
Наименование медицинской организации_____________________________________
Условия оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное):
                            ┌─┐             ┌─┐                      ┌─┐
вне медицинской организации │ │ амбулаторно │ │ в дневном стационаре │ │
                            └─┘             └─┘                      └─┘
             ┌─┐
стационарно  │ │
             └─┘
Проверяемый период по всем счетам, включенным в экспертизу:
с "___"____________202____г. по "___"___________202___г.

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги_______________________

     II. Результаты медико-экономической экспертизы

N
п/п	N позиции в счете	Профиль оказанной медицинской помощи	N полиса обязательного медицинского страхования	Дата рождения застрахованного лица	N медицинской карты	Диагноз 3
(код МКБ 4)	Даты оказания медицинской помощи 5	Сумма, принятая к оплате 6, рублей	Код нарушения (дефекта) 7	Описание выявленных нарушений (дефектов) 8	Отметка о передаче случая на экспертизу качества медицинской помощи	Сумма финансовых санкций, рублей	Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей	
							дата начала	дата окончания								
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	

Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:_________
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи______________________
на сумму__________рублей.
Из них признано содержащими нарушения   при оказании медицинской   помощи
_________случаев .
Подлежит неоплате и (или)   уменьшению   оплаты _________________ случаев
на сумму _________ рублей.
Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет___________________рублей
по_________случаям.

     III. Выводы:________________________________________________________
     IV. Рекомендации:___________________________________________________

     V. Заверительная часть
Специалист-эксперт:__________ _________________________"___"______202_ г.
                    (подпись)  (фамилия, имя, отчество     (дата)
                              (отчество - при наличии)
Руководитель (уполномоченное    лицо)  Федерального фонда   обязательного
медицинского     страхования/территориального    фонда      обязательного
медицинского страхования/страховой медицинской организации:
__________ ____________________________________"____"____________202__ г.
(подпись)    (фамилия, имя, отчество (отчество          (дата)
                           - при наличии)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
__________ ____________________________________"____"____________202__ г.
(подпись)    (фамилия, имя, отчество (отчество          (дата)
                           - при наличии)
М.П. при наличии

──────────────────────────────
1 Заполняется при проведении внеплановой медико-экономической экспертизы, нумерация оснований выделяется в соответствии с пунктом 22 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г, N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
2 Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
3 Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.
4 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
5 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
6 Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.
7 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
8 Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.
──────────────────────────────

Информация об изменениях:
 Приложение N 2 дополнено приложением с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
Приложение
к заключению по результатам
медико-экономической экспертизы
от 19 сентября 2022 г. N 120н
ГАРАНТ:
 По-видимому, в тексте шапки приложения допущена опечатка. Имеется в виду "заключению по результатам медико-экономической экспертизы от "_____"__________202____г. N________"
 
Форма

                         Экспертное заключение
                               (протокол)

     I. Общая часть:
Федеральный фонд обязательного медицинского   страхования/территориальный
фонд обязательного   медицинского    страхования/страховая    медицинская
организация______________________________________________________________
Наименование страховой медицинской организации___________________________
Наименование медицинской организации_____________________________________
Специалист-эксперт:
_________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
Медицинская документация N_______________________________________________
Номер случая_____________________________________________________________
Номер полиса обязательного медицинского страхования______________________
Пол______________Дата рождения застрахованного лица "___"__________ ___г.
Наименование медицинской организации_____________________________________
Дата начала оказания медицинской помощи "___"___________ ___г.
Дата окончания оказания медицинской помощи "___"___________ ___г.
Срок  проведения экспертизы  с "___"___________ 202___г.  по "___"_______
202___г.
Форма оказания медицинской помощи(1) (отметить нужное):
           ┌─┐            ┌─┐          ┌─┐
экстренная │ │ неотложная │ │ плановая │ │
           └─┘            └─┘          └─┘
Условия оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное):
                            ┌─┐             ┌─┐                      ┌─┐
вне медицинской организации │ │ амбулаторно │ │ в дневном стационаре │ │
                            └─┘             └─┘                      └─┘
            ┌─┐
стационарно │ │
            └─┘
                                              ┌─┐           ┌─┐
Исход случая (отметить нужное): выздоровление │ │ улучшение │ │ без
                                              └─┘           └─┘
        ┌─┐           ┌─┐        ┌─┐                  ┌─┐           ┌─┐
перемен │ │ ухудшение │ │ смерть │ │ самовольный уход │ │ переведен │ │
        └─┘           └─┘        └─┘                  └─┘           └─┘
(направлен) на госпитализацию (указать)_________________________________
другое (указать)________________________________________________________
Диагноз клинический заключительный по МКБ(3):
основной________________________________________________________________
осложнение______________________________________________________________
сопутствующий___________________________________________________________
Операция_________________________, дата "____"___________202___г.

     II. Заключение о наличии нарушений/дефектов  раздела 2   "Нарушения,
выявляемые при  проведении   медико-экономической   экспертизы"   Перечня
оснований для  отказа   в оплате   медицинской помощи (уменьшения  оплаты
медицинской  помощи),   являющегося приложением к Порядку организации   и
проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий   предоставления
медицинской    помощи   по    обязательному    медицинскому   страхованию
застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения,   утвержденному
приказом Министерства здравоохранения Российской  Федерации   от 19 марта
2021 г. N 231н   (зарегистрирован    Министерством   юстиции   Российской
Федерации   13 мая 2021 г.,    регистрационный N 63410),   с изменениями,
внесенными приказами Министерства здравоохранения  Российской   Федерации
от 1 июля 2021 г.   N 696н    (зарегистрирован   Министерством    юстиции
Российской    Федерации    29 июля 2021 г.,   регистрационный   N 64445),
от  21 февраля 2022 г.   N 100н  (зарегистрирован  Министерством  юстиции
Российской Федерации   28 февраля 2022 г.,   регистрационный    N 67559),
от 4 сентября 2024 г. N 449н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции
Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выявленные основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты)  медицинской
помощи (коды нарушений):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

     III. Заверительная часть:
Специалист - эксперт:
____________ ___________________________________"____"___________202__ г.
 (подпись)   (фамилия, имя, отчество (отчество -      (дата)
                         при наличии)
Руководитель медицинской организации:
____________ ___________________________________"____"___________202__ г.
 (подпись)   (фамилия, имя, отчество (отчество -      (дата)
                         при наличии)

М.П. (при наличии)

──────────────────────────────
1 Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2 Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
3 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
──────────────────────────────

Информация об изменениях:
 Приложение 3 изменено с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
 См. предыдущую редакцию
Приложение N 3
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
(с изменениями от 8 октября 2024 г.)

Форма

   Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи
                от "____"_____________202____г. N ______

     I. Общая часть

Форма и вид проведения экспертизы:
         ┌─┐             ┌─┐              ┌─┐
плановая │ │ внеплановая │ │ тематическая │ │  целевая
         └─┘             └─┘              └─┘
          ┌─┐
повторная │ │  (отметить нужное)
          └─┘
Эксперт качества медицинской помощи:
_________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный
     номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(1))
Специальность эксперта качества медицинской помощи_______________________
Поручение:
____________________________________от "___"______________ 202__ г. N____
(наименование направившей организации)
Федеральный фонд обязательного медицинского  страхования/ территориальный
фонд обязательного медицинского страхования______________________________
Наименование страховой медицинской организации___________________________
Наименование медицинской организации_____________________________________
Условия оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное): вне медицинской
            ┌─┐             ┌─┐                      ┌─┐
организации │ │ амбулаторно │ │ в дневном стационаре │ │
            └─┘             └─┘                      └─┘
            ┌─┐
стационарно │ │
            └─┘
Профиль оказанной медицинской помощи_____________________________________
Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги_______________________
Проверяемый период: с "___"_________202___г. по "___"____________202___г.

     II. Результаты экспертизы качества медицинской помощи:

N п/п	N позиции в счете	Профиль оказанной медицинской помощи	N полиса обязательного медицинского страхования	Дата рождения застрахованного лица	N медицинской карты	Диагноз 3 (код МКБ 4)	Даты оказания медицинской помощи 5	Сумма, принятая к оплате 6, рублей	Код нарушения (дефекта) 7	Описание выявленных нарушений (дефектов) 8	Отметка о приеме случая с медико-экономической экспертизы	Сумма финансовых санкций, рублей	Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей	
							дата начала	дата окончания								
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	

Количество экспертных заключений  (протоколов),   являющихся неотъемлемой
частью настоящего заключения_____________________________________________
Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:_________
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи______________на сумму
___________________рублей.
Из них признано   содержащими  нарушения при оказании медицинской  помощи
________________случаев.
Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты______________случаев на сумму
________________рублей.
Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет___________________рублей
по____________случаям.

     III. Выводы:________________________________________________________
     IV. Рекомендации:___________________________________________________
     V. Заверительная часть
Эксперт качества медицинской помощи:
___________ _______________________________ "___" ______________ 202__ г.
 (подпись)      (фамилия, имя, отчество              (дата)
                (отчество - при наличии)
               и идентификационный номер
               в едином реестре экспертов
             качества медицинской помощи(9))

Руководитель (уполномоченное лицо)   Федерального   фонда   обязательного
медицинского    страхования/территориального    фонда       обязательного
медицинского страхования/страховой медицинской организации:
_________ _________________________________________"___"__________202_ г.
(подпись)    (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                          при наличии)

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
_________ _________________________________________"___"__________202_ г.
(подпись)    (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                          при наличии)
М.П. (при наличии)

──────────────────────────────
1 Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
2 Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
3 Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.
4 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
5 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
6 Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.
7 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
8 Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.
9 Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
──────────────────────────────

Информация об изменениях:
 Приложение изменено с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
 См. предыдущую редакцию
Приложение
к заключению по результатам
экспертизы качества медицинской помощи
от "___"_________202__ г. N______________
(с изменениями от 8 октября 2024 г.)

Форма

                           Экспертное заключение
                                   (протокол)

I. Общая часть
Федеральный фонд  обязательного медицинского  страхования/территориальный
фонд обязательного   медицинского   страхования/страховая     медицинская
организация
_________________________________________________________________________
Эксперт качества медицинской помощи
_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный
     номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(1))
Специальность эксперта качества медицинской помощи:______________________
Медицинская документация N_______________________________________________
Номер полиса обязательного медицинского страхования______________________
Пол___________Дата рождения застрахованного лица "_____"___________ ___г.
Наименование медицинской организации_____________________________________
Форма и вид проведения экспертизы:
         ┌─┐             ┌─┐              ┌─┐         ┌─┐           ┌─┐
плановая │ │ внеплановая │ │ тематическая │ │ целевая │ │ повторная │ │
         └─┘             └─┘              └─┘         └─┘           └─┘
(отметить нужное)

Срок проведения экспертизы с "___"_______202__г. по "___"_________202__г.
Форма оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное):
           ┌─┐            ┌─┐          ┌─┐
экстренная │ │ неотложная │ │ плановая │ │
           └─┘            └─┘          └─┘
                                              ┌─┐           ┌─┐
Исход случая (отметить нужное): выздоровление │ │ улучшение │ │ без
                                              └─┘           └─┘
        ┌─┐           ┌─┐        ┌─┐                  ┌─┐           ┌─┐
перемен │ │ ухудшение │ │ смерть │ │ самовольный уход │ │ переведен │ │
        └─┘           └─┘        └─┘                  └─┘           └─┘

(направлен) на госпитализацию (указать)__________________________________
другое (указать)_________________________________________________________
Диагноз клинический заключительный по МКБ(3):
основной_________________________________________________________________
осложнение_______________________________________________________________
сопутствующий____________________________________________________________
Операция________________________, дата "____"______________202__ г.
Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ(3):
основной_________________________________________________________________
осложнение_______________________________________________________________
сопутствующий____________________________________________________________
Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам разделов 2 "Нарушения,
выявляемые   при   проведении   медико-экономической    экспертизы"   и 3
"Нарушения, выявляемые при проведении   экспертизы качества   медицинской
помощи"   Перечня оснований   для   отказа в   оплате медицинской  помощи
(уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку
организации и проведения контроля  объемов,  сроков, качества   и условий
предоставления   медицинской   помощи   по   обязательному   медицинскому
страхованию   застрахованным   лицам, а также ее финансового обеспечения,
утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской  Федерации
от 19 марта 2021 г.   N 231н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции
Российской   Федерации   13 мая 2021 г.,   регистрационный N 63410),    с
изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской   Федерации    29 июля 2021 г.,   регистрационный    N 64445),
от 21 февраля 2022 г. N 100н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции
Российской   Федерации   28 февраля 2022 г.,    регистрационный N 67559),
от 4 сентября 2024 г.   N 449н    (зарегистрирован Министерством  юстиции
Российской Федерации   3 октября 2024 г.,   регистрационный   N 79698), с
приведением краткого описания выявленных нарушений:
1) сбор    информации    (опрос, физикальное обследование,   лабораторные
инструментальные исследования, консультации/консилиумы)_________________;
2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):
основной_________________________________________________________________
осложнение_______________________________________________________________
сопутствующий___________________________________________________________;
3) оказание медицинской помощи,   в  том числе назначение   лекарственных
препаратов и (или) медицинских изделий:_________________________________;
4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):
________________________________________________________________________;
5) заключение:
     о наличии  в медицинской   документации   рекомендаций   медицинских
работников национального медицинского  исследовательского центра,  данных
при проведении   консультаций/консилиумов   с применением телемедицинских
                                 ┌─┐     ┌─┐
технологий (отметить нужное): да │ │ нет │ │;
                                 └─┘     └─┘
     о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в
                                      ┌─┐     ┌─┐
том  числе   в листе   назначения: да │ │ нет │ │ (отметить нужное),    с
                                      └─┘     └─┘
указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций:____;
     о наличии в   медицинской   документации медицинских  показаний,  не
позволяющих   применить   невнесенные в лист   назначений    рекомендации
                      ┌─┐     ┌─┐
(отметить нужное): да │ │ нет │ │;
                      └─┘     └─┘
5.1) оценка полноты выполнения   рекомендаций  национального медицинского
                                                        ┌─┐
исследовательского центра (отметить нужное): исполнение │ │  неисполнение
                                                        └─┘
┌─┐                     ┌─┐
│ │ неполное исполнение │ │;
└─┘                     └─┘
5.2) констатировано     неисполнение/неполное     исполнение    следующих
рекомендаций:
_________________________________________________________________________
     II. Выводы:_________________________________________________________
                (соответствие качества медицинской помощи(4): надлежащее/
               ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи,
               правильность выбора методов диагностики и лечения, степень
               достижения запланированного результата; наиболее значимые
                 нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)
     III. Рекомендации:__________________________________________________

     IV. Заверительная часть

Эксперт качества медицинской помощи:
_____________ _____________________________________"__"__________202_ г.
 (подпись)     (фамилия, имя, отчество (отчество -         (дата)
                при наличии) и идентификационный
                номер в едином реестре экспертов
                качества медицинской помощи(5))
Руководитель медицинской организации:
_________ _______________________________________________"__"_____202_ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)    (дата)
М.П. (при наличии)

──────────────────────────────
1 Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
2 Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
3 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
4 Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48).
ГАРАНТ:
 По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Пункт 21 части 1 статьи 2" 
5 Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
──────────────────────────────

Информация об изменениях:
 Приложение 4 изменено с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
 См. предыдущую редакцию
Приложение N 4
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
(с изменениями от 8 октября 2024 г.)

Форма

                                 Заключение
      по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой
                   экспертизы качества медицинской помощи
                     от "____"_____________202___ г. N_________

     I. Общая часть

Эксперты качества медицинской помощи:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный
    номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(1),
                             специальность)
Поручение________________________от "___"_______________202__г. N________
         (наименование направившей
                 организации)
Обоснование поручения____________________________________________________
Федеральный фонд обязательного медицинского  страхования/ территориальный
фонд обязательного медицинского страхования______________________________
Наименование страховой медицинской организации___________________________
Номер полиса обязательного медицинского страхования______________________
Место оказания медицинской помощи
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, отделения, отделений при переводе
                    застрахованного лица)
Условия оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное): вне медицинской
            ┌─┐             ┌─┐                      ┌─┐             ┌─┐
организации │ │ амбулаторно │ │ в дневном стационаре │ │ стационарно │ │
            └─┘             └─┘                      └─┘             └─┘
Медицинская документация N ______________________________________________
Период оказания медицинской помощи:
с "___"_____________202__ г. по "___"___________202__ г., в том числе при
переводе из отделения в отделение (указать):
с "___"_____________202__ г. по "___"_____________202__ г.
с "___"_____________202__ г. по "___"_____________202__ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией__________________________
Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:
_________________________________________________________________________
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:
___________на сумму___________рублей.

     II. Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы
         качества медицинской помощи

Сведения о   случаях   оказания медицинской помощи  в счете,   по которым
выявлены нарушения (дефекты):

N п/п	Код профиля отделения (койки) 3	N медицинской документации	Код нарушения (дефекта) 5	Краткое описание выявленных нарушений (дефектов) 6	Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Размер штрафа, рублей	
1	2	3	4	5	6	7	

     III. Выводы:________________________________________________________
     IV. Рекомендации:___________________________________________________
     V. Заверительная часть:
Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи________________
_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный
     номер в едином   реестре   экспертов качества медицинской помощи(7))
Руководитель   (уполномоченное лицо)   Федерального фонда   обязательного
медицинского    страхования/территориального       фонда    обязательного
медицинского страхования/страховой медицинской организации
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                        при наличии)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                        при наличии)
М.П. (при наличии)

──────────────────────────────
1 Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
2 Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
3 Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814) (далее - Правила).
4 Утратила силу с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
Информация об изменениях:
 См. предыдущую редакцию
5 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
6 Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.
7 Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
──────────────────────────────

Информация об изменениях:
 Приложение N 4 дополнено приложением с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
Приложение
к заключению по результатам
мультидисциплинарной внеплановой целевой
экспертизы качества медицинской помощи
от 19 сентября 2022 г. N 120н
ГАРАНТ:
 По-видимому, в тексте шапки приложения допущена опечатка. Имеется в виду "заключению по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от "____"_____________202___ г. N_________"
 
Форма

                           Экспертное заключение
                                 (протокол)

     I. Общая часть
Федеральный фонд обязательного медицинского   страхования/территориальный
фонд обязательного   медицинского   страхования/страховая     медицинская
организация______________________________________________________________
Наименование  страховой    медицинской    организации    (заполняется при
проведении повторной мультидисциплинарной внеплановой целевой  экспертизы
качества медицинской помощи)_____________________________________________
Эксперт качества медицинской помощи:_____________________________________
_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный
    номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(1))
Специальность эксперта качества медицинской помощи:______________________
Медицинская документация N_______________________________________________
Номер полиса обязательного медицинского страхования______________________
Пол_______________Дата рождения застрахованного лица "____"________ ___г.
Наименование медицинской организации_____________________________________
Период оказания медицинской помощи:
с "___"________202__ г. по "___"_______202__ г., в том числе при переводе
из отделения в отделение (указать):
с "___"__________202__ г. по "___"__________202__ г. по профилю оказанной
медицинской помощи:______________________________________________________
с "___"________202__ г. по "___"____________202__ г. по профилю оказанной
медицинской помощи:______________________________________________________
Срок проведения экспертизы с "___"______202__ г. по "___"________202__ г.

Форма оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное):
           ┌─┐            ┌─┐          ┌─┐
экстренная │ │ неотложная │ │ плановая │ │
           └─┘            └─┘          └─┘
Условия оказания медицинской помощи(3) (отметить нужное):
                            ┌─┐             ┌─┐                      ┌─┐
вне медицинской организации │ │ амбулаторно │ │ в дневном стационаре │ │
                            └─┘             └─┘                      └─┘
            ┌─┐
стационарно │ │
            └─┘
Профиль оказанной медицинской помощи_____________________________________
Номер случая_____________________________________________________________
                                              ┌─┐           ┌─┐
Исход случая (отметить нужное): выздоровление │ │ улучшение │ │ без
                                              └─┘           └─┘
        ┌─┐           ┌─┐        ┌─┐                  ┌─┐
перемен │ │ ухудшение │ │ смерть │ │ самовольный уход │ │ переведен
        └─┘           └─┘        └─┘                  └─┘
┌─┐
│ │ (направлен) на госпитализацию (указать)______________________________
└─┘
другое (указать)_________________________________________________________
Диагноз клинический заключительный по МКБ(4):
основной_________________________________________________________________
осложнение_______________________________________________________________
сопутствующий____________________________________________________________
Операция____________________, дата "____"_____________202___г.
Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ(4):
основной_________________________________________________________________
осложнение_______________________________________________________________
сопутствующий____________________________________________________________
Заключение о наличии нарушений   (дефектов)(5)   с приведением   краткого
описания выявленных нарушений:
1) сбор информации (опрос,   физикальное   обследование,   лабораторные и
инструментальные исследования, консультации/консилиумы)_________________;
2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):
основной_________________________________________________________________
осложнение_______________________________________________________________
сопутствующий___________________________________________________________;
3) оказание медицинской помощи,  в том числе   назначение   лекарственных
препаратов и (или) медицинских изделий:_________________________________;
4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):
________________________________________________________________________;
5) заключение:
     о наличии  в медицинской   документации   рекомендаций   медицинских
работников национального   медицинского исследовательского центра, данных
при проведении консультаций/консилиумов   с применением   телемедицинских
                                 ┌─┐     ┌─┐
технологий (отметить нужное): да │ │ нет │ │;
                                 └─┘     └─┘
     о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в
                                 ┌─┐    ┌─┐
том числе в листе назначения: да │ │ нет│ │(отметить нужное), с указанием
                                 └─┘    └─┘
наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций:______________;
     о наличии в медицинской   документации   медицинских показаний,   не
позволяющих   применить   невнесенные   в лист   назначений  рекомендации
                     ┌─┐     ┌─┐
(отметить нужное) да │ │ нет │ │;
                     └─┘     └─┘
5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского
                                                        ┌─┐
исследовательского центра (отметить нужное): исполнение │ │
                                                        └─┘
              ┌─┐                     ┌─┐
неисполнение  │ │ неполное исполнение │ │ ;
              └─┘                     └─┘
5.2)   констатировано   неисполнение/неполное      исполнение   следующих
рекомендаций:
_________________________________________________________________________

     II. Выводы:_________________________________________________________
                     (соответствие качества медицинской помощи(6):
                   надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания
                   медицинской помощи, правильность выбора методов
                      диагностики и лечения, степень достижения
                запланированного результата; наиболее значимые нарушения
                       (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)
     III. Рекомендации:__________________________________________________
     IV. Заверительная часть:
Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи:_______________
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный
    номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(7))
Эксперт качества медицинской помощи:_____________________________________
_________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный
    номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(8))
_______________ "_____"________________202__ г.
   (подпись)                (дата)

Руководитель медицинской организации:
______________ ______________________________________"___"_________202_ г.
  (подпись)     (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                             при наличии)
М.П. (при наличии)".

──────────────────────────────
1 Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
2 Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
3 Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
4 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
5 По кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698).
6 Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
ГАРАНТ:
 По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Пункт 21 части 1 статьи 2"
7 Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
8 Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
──────────────────────────────

Приложение N 5
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

   Реестр заключений по результатам медико-экономического контроля
                  от "___"_____________202____г. N____

Период с "___"____________202___г. по "___"____________202___г.
Федеральный фонд   обязательного медицинского страхования/территориальный
фонд   обязательного   медицинского страхования,    получивший   счета от
медицинской организации__________________________________________________
Код Федерального   фонда   обязательного    медицинского     страхования/
территориального    фонда    обязательного   медицинского    страхования,
получившего счета от медицинской организации(1)__________________________
Код территории   местонахождения    Федерального    фонда   обязательного
медицинского     страхования/территориального     фонда     обязательного
медицинского страхования(2)
_________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, предоставившей счет________________
Код медицинской организации, предоставившей счет(3)______________________
Код территории местонахождения  медицинской   организации, предоставившей
счет(4)__________________________________________________________________

     1. Сведения о результатах медико-экономического контроля:

Результаты	Условия оказания медицинской помощи	Количество случаев	На сумму, рублей	
Предоставлены счета/реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам	всего, в том числе:			
	стационарно			
	в дневном стационаре			
	амбулаторно			
	вне медицинской организации			
Принято к оплате за медицинскую помощь, оказанную

	всего, в том числе:			
	стационарно			
	в дневном стационаре			
	амбулаторно			
	вне медицинской организации			
Снято с оплаты за медицинскую помощь, оказанную	всего, в том числе:			
	стационарно			
	в дневном стационаре			
	амбулаторно			
	вне медицинской организации			
В том числе снято с оплаты за предъявление к оплате за оказанную медицинскую помощь:
	сверх распределенного объема			
	сверх размера финансового обеспечения			
ГАРАНТ:
 Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
2.1. Не подлежит оплате, всего_____случаев оказания медицинской помощи на
сумму __________рублей.
2.1.1. За    оказание    медицинской помощи    в   стационарных  условиях
__________случаев оказания медицинской помощи на сумму______рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации 5	Код профиля отделения (коек) 6	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования 7	Код нарушения (дефекта) 8	Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Код финансовых санкций 9	Сумма финансовых санкций, рублей	Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) 10	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

2.1.2. За оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара______________________случаев
оказания медицинской помощи на сумму_______рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации 5	Код профиля отделения (коек) 6	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования 7	Код нарушения (дефекта) 8	Сумма, подлежащая
неоплате (или) уменьшению оплаты,	Код финансовых санкций 9	Сумма финансовых санкций, рублей	Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) 10	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

2.1.3. За оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях _________________________ случаев
оказания медицинской помощи на сумму__________рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации 11	Код профиля отделения (коек) 12	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования 13	Код нарушения (дефекта) 14	Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Код финансовых санкций 15	Сумма финансовых санкций, рублей	Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) 16	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

2.1.4. За оказание медицинской помощи вне медицинской организации_____________________случаев
оказания медицинской помощи на сумму__________рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации 11	Код профиля отделения (коек) 12	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования 13	Код нарушения (дефекта) 14	Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Код финансовых санкций 15	Сумма финансовых санкций, рублей	Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) 16	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

2.2. Не принято к оплате в связи с превышением установленных комиссией по
разработке    территориальной    программы   обязательного   медицинского
страхования объемов медицинской помощи, всего __________ случаев оказания
медицинской помощи на сумму__________рублей.
В том числе:
     а) за оказание медицинской помощи в стационарных условиях___________
случаев оказания медицинской помощи на сумму_______рублей;
     б) за оказание медицинской  помощи в условиях    дневного стационара
________случаев оказания медицинской помощи на сумму_________рублей;
     в) за оказание   медицинской   помощи    в  амбулаторных    условиях
_________ случаев оказания медицинской помощи на сумму______рублей;
     г) за оказание медицинской помощи вне медицинской организации_______
случаев оказания медицинской помощи на сумму__________рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации 17	Код профиля отделения (коек) 18	N индивидуального счета	Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)	Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг	Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей	Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей	в том числе до проведения повторного медико-экономического контроля	Сумма, удерживаемая в текущем месяце, рублей	Сумма, подлежащая удержанию в последующий период, рублей	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Дата предоставления счетов Федеральному фонду обязательного  медицинского
страхования/территориальному фонду обязательного медицинского страхования
"____"____________202___г.
Дата проверки счетов (реестров) "___"_________202____г.

Руководитель (уполномоченное лицо)   Федерального   фонда   обязательного
медицинского      страхования/территориального     фонда    обязательного
медицинского страхования:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                        при наличии)

Руководитель медицинской организации:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                        при наличии)

──────────────────────────────
1 По Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм (далее - ОК 028-2012).
2 По Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (далее - ОК 033-2013).
3 По ОК 028-2012.
4 По ОК 033-2013.
5 Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814 (далее - Правила).
6 Пункт 6 Правил.
7 Пункт 6 Правил.
8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
9 Приложение N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797), от 26 марта 2021 г. N 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный N 63210), от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Приложение N 5 к Правилам ОМС N 108н).
10 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
11 Пункт 6 Правил.
12 Пункт 6 Правил.
13 Пункт 6 Правил.
14 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
15 Приложение N 5 к Правилам ОМС N 108н.
16 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
17 Пункт 6 Правил.
18 Пункт 6 Правил.
──────────────────────────────

Информация об изменениях:
 Приложение 6 изменено с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
 См. предыдущую редакцию
Приложение N 6
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
(с изменениями от 8 октября 2024 г.)

Форма

    Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы
                        от "___"___________202____г. N____

Наименование медицинской организации:____________________________________
Сумма по счету:__________________________________________________________
1. Количество проверенной медицинской документации:______________________
2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

N п/п	N
медицинской карты	N полиса обязательного медицинского страхования	Код нарушения (дефекта) 1	Сумма финансовых санкций, рублей	Сумма неоплаты и
(или) уменьшения оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей	
1	2	3	4	5	6	7	

Всего не подлежит оплате сумма: _________________________________ рублей.
Сумма неоплаты: _________________________________________________ рублей.
Штраф в размере: ________________________________________________ рублей.
Итого к оплате: _________________________________________________ рублей.

Руководитель (уполномоченное лицо)   Федерального   фонда   обязательного
медицинского      страхования/территориального   фонда      обязательного
медицинского страхования /страховой медицинской организации:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                        при наличии)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                        при наличии)
М.П. (при наличии)

──────────────────────────────
1 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).
──────────────────────────────

Приложение N 7
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
(с изменениями от 8 октября 2024 г.)

Форма

  Реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи
                 от "____"_______________202____г. N _________

Наименование медицинской организации_____________________________________
Сумма по счету___________________________________________________________
1. Количество проверенной медицинской документации:______________________
2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

N
п/п	N
медицинской карты	N полиса обязательного медицинского страхования	Код нарушения (дефекта) 1	Сумма финансовых санкций, рублей	Сумма неоплаты и
(или) уменьшения оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей	
1	2	3	4	5	6	7	

Всего не подлежит оплате сумма:___________________________________рублей.
сумма неоплаты:___________________________________________________рублей.
штраф в размере:__________________________________________________рублей.
Абзац утратил силу с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
Информация об изменениях:
 См. предыдущую редакцию
Итого к оплате:___________________________________________________рублей.

Руководитель   (уполномоченное лицо)   Федерального   фонда обязательного
медицинского    страхования/территориального      фонда     обязательного
медицинского страхования /страховой медицинской организации:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                        при наличии)
М.П. (при наличии)
Руководитель медицинской организации:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                        при наличии)
М.П. (при наличии)

──────────────────────────────
1 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).
──────────────────────────────

Приложение N 8
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

                                Претензия
                 от "___"___________202___ г. N________

От_______________________________________________________________________
                      (наименование медицинской организации)
В________________________________________________________________________
        (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/
       территориальный фонд обязательного медицинского страхования)

Считаю необоснованной сумму финансовых санкций, определенную    страховой
медицинской организацией_________________________________________________
                         (наименование страховой медицинской организации)
Согласно заключению по результатам (отметить нужное):
                               ┌─┐                                 ┌─┐
медико-экономического контроля │ │ медико-экономической экспертизы │ │
                               └─┘                                 └─┘
                                       ┌─┐
экспертизы качества медицинской помощи │ │
                                       └─┘
Номер заключения: _____________"____"______________202___ г.
                   ┌─┐
Специалист-эксперт │ │  эксперт качества медицинской помощи
                   └─┘
┌─┐
│ │ (отметить нужное)
└─┘
_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный
    номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(1))
Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица:
_______________________
Сумма финансовых санкций__________________рублей.
Приложение(2):
1) обоснование претензии:________________________________________________
Считаю необоснованной сумму финансовых санкций на_________________рублей.
2) перечень вопросов:___________________________________________________;
3) материалы внутреннего   контроля качества   и безопасности медицинской
деятельности на_________листе (листах).

Руководитель медицинской организации:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                        при наличии)

М.П. (при наличии)

──────────────────────────────
1 Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
2 Пункт 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранении Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).
──────────────────────────────

Приложение N 9
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

                         ________________________________________________
                         (наименование должности руководителя медицинской
                                              организации)
                         ________________________________________________
                              (наименование медицинской организации)
                         ________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
                               руководителя медицинской организации)

       Уведомление о проведении медико-экономической экспертизы
           и (или) экспертизы качества медицинской помощи

                      от "____"__________202___ г. N________

Федеральный фонд обязательного медицинского   страхования/территориальный
фонд   обязательного    медицинского    страхования/страховая медицинская
организация
_________________________________________________________________________
                                (наименование)
Основание проведения экспертизы__________________________________________
                                 (наименование документа, номер, дата)
уведомляет о   проведении   экспертизы   (в т.ч. повторной и   в   рамках
межтерриториальных расчетов):
                                                            ┌─┐
медико-экономической экспертизы (отметить нужное): плановая │ │
                                                            └─┘
            ┌─┐              ┌─┐           ┌─┐
внеплановая │ │ тематическая │ │ повторная │ │
            └─┘              └─┘           └─┘
                                                                   ┌─┐
экспертизы качества медицинской помощи (отметить нужное): плановая │ │
                                                                   └─┘
            ┌─┐              ┌─┐         ┌─┐                      ┌─┐
внеплановая │ │ тематическая │ │ целевая │ │ мультидисциплинарная │ │
            └─┘              └─┘         └─┘                      └─┘
          ┌─┐
повторная │ │
          └─┘
в срок с "____"___________202_ г. по "____"___________202__ г.
за период с "____"__________202_ г. по "___"___________202_ г.
Перечень документов, необходимых для проведения экспертизы:
1)_______________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
Руководитель   (уполномоченное лицо)   Федерального фонда   обязательного
медицинского     страхования/территориального    фонда      обязательного
медицинского страхования/страховой медицинской организации:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                        при наличии)

М.П. (при наличии)

Информация об изменениях:
 Приказ дополнен приложением 10 с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
Приложение N 10
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

                   Заключение по результатам повторной
 медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи
                   от "___"__________202___г. N______

     I. Общая часть
Специалист-эксперт   территориального  фонда обязательного   медицинского
страхования:
_________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Эксперт качества медицинской помощи территориального фонда  обязательного
медицинского страхования:
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный
    номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(1))
Специальность эксперта качества медицинской помощи территориального фонда
обязательного медицинского страхования___________________________________
Поручение от "____"_________202___г. N______
Наименование страховой медицинской организации___________________________
Специальность эксперта качества медицинской помощи страховой  медицинской
организации, проводившего экспертизу качества медицинской помощи_________
Наименование медицинской организации______________________________
Условия оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное):
                            ┌─┐             ┌─┐                      ┌─┐
вне медицинской организации │ │ амбулаторно │ │ в дневном стационаре │ │
                            └─┘             └─┘                      └─┘
            ┌─┐
стационарно │ │
            └─┘
Профиль оказанной медицинской помощи:____________________________________
Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги_______________________
Сумма по счету, рублей___________________________________________________
Проверяемый период оказанной медицинской помощи:
с "____"_______________ 202__ г. по "____"___________202___г.

Результаты повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы  качества
медицинской помощи:
Проведена повторная медико-экономическая  экспертиза/экспертиза  качества
медицинской помощи__________случаев на сумму__________рублей.

     1. При повторной медико-экономической экспертизе/экспертизе качества
медицинской помощи ____________ случаев, признанных страховой медицинской
организацией     удовлетворительными,    экспертное заключение (протокол)
экспертов   качества    медицинской    помощи    территориального   фонда
обязательного медицинского   страхования совпало с экспертным заключением
(протоколом) экспертов качества медицинской помощи страховой  медицинской
организации в__________случаях, а именно:

N п/п	N записи в реестре случаев 3	N полиса обязательного медицинского страхования	N
медицинской карты	Диагноз 4 (код МКБ 5)	Даты оказания медицинской помощи 6	Стоимость оказанной медицинской помощи 7	
					дата начала	дата окончания		
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
Итого:		

     2. По _________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества
медицинской помощи  территориального   фонда обязательного   медицинского
страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией,   но
не выявленные страховой медицинской организацией.

N п/п	N записи в реестре случаев 3	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты	Диагноз 4
(код по МКБ 5)	Даты оказания медицинской помощи 6	Стоимость оказанной медицинской помощи 7	Код нарушения (дефекта) 8	Описание выявленного дефекта	Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма финансовых
санкций к медицинской организации, рублей	Сумма штрафа к страховой медицинской организации,
рублей 9	
					дата начала	дата окончания					Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
														
Итого:		X	X					

     3. Проведена повторная   медико-экономическая    экспертиза/экспертиза  качества   медицинской
помощи _____________ случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.
     По_______________ случаям  экспертное   заключение (протокол) экспертов качества   медицинской
помощи страховой медицинской организации, являющееся неотъемлемой частью   настоящего   заключения,
совпало   с экспертным    заключением   (протоколом)    экспертов   качества   медицинской   помощи
территориального фонда обязательного медицинского страхования:

N п/п	N записи в реестре случаев 3	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты	Диагноз 4
(код по МКБ 5)	Даты оказания медицинской помощи 6	Стоимость оказанной медицинской помощи 7	Код нарушения (дефекта) 8	Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей	
					дата начала	дата окончания			Сумма, подлежащая
неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
											
Итого:		X			

     4. По _______________________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской
помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные
специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи страховой медицинской   организации
при медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты	Диагноз 4 (код МКБ 5)	Даты оказания медицинской помощи 6	Стоимость оказанной медицинской помощи 7	Код нарушения (дефекта) 8, выявленный страховой медицинской организацией	Сумма финансовых
санкций к медицинской организации, рублей	Код нарушения (дефекта) 8, выявленный территориальным фондом обязательного медицинского страхования	Описание выявленного дефекта	Сумма финансовых
санкций к медицинской организации, рублей	Сумма финансовых санкций по результатам повторной медико-экономической экспертизы/ экспертизы качества медицинской помощи с учетом финансовых санкций, примененных
страховой медицинской организацией, рублей	Сумма штрафа к страховой медицинской организации 9, рублей	Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию страховой медицинской организацией, рублей	
				дата начала	дата окончания			Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей			Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей	Сумма, подлежащая возврату в бюджет территориального
фонда обязательного медицинского страхования, рублей	Сумма штрафа, рублей			
1	2	3	4	5	6	7	8	8.1	8.2	9	9.1	9.2	9.3	10	11	12	13	
																		
Итого:		X			X	X							

     Экспертное заключение   (протокол)   экспертов качества  медицинской
помощи территориального  фонда обязательного  медицинского   страхования,
являющееся   неотъемлемой   частью настоящего заключения,   формулируется
согласно договору(9) со страховой  медицинской организацией   с описанием
выявленных дефектов.
Выводы:__________________________________________________________________
ГАРАНТ:
 Нумерация разделов приводится в соответствии с источником
     I. Экспертное    заключение    (протокол)    страховой   медицинской
организации    и   территориального   фонда обязательного    медицинского
страхования совпало в______случаях.
Сумма, обоснованно  удержанная   с    медицинской   организации в размере
____________рублей, в том числе:
сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты____________рублей;
штраф в размере_____________рублей.
     II. Выявлено    нарушений,    допущенных    страховой    медицинской
организацией в организации и проведении медико-экономической  экспертизы/
экспертизы качества медицинской помощи в____________случаях, в том числе:
количество нарушений_____________________________________________________
Сумма штрафа к страховой медицинской организации_______рублей.
     К страховой медицинской   организации за нарушения   деятельности по
осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи применены финансовые санкции по кодам нарушений(9):
     9.1. (невыявление   дефектов, соответствующих перечню оснований  для
отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному   в Порядке
контроля) - уменьшение   финансирования на 100% необоснованно  оплаченной
суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в _________
случаях на ______________рублей;
     9.4. (необоснованное   снятие   с медицинских организаций   денежных
средств по результатам проведения  контроля объёмов, сроков,   качества и
условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского   страхования) - штраф    в размере 100% от    необоснованно
удержанной суммы средств в_________случаях на____________рублей.

     III. Рекомендации:

N п/п	Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию отдельным
платежным поручением, как необоснованно удержанная, рублей	Подлежит перечислению за счет собственных средств страховой медицинской
организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовые санкции по кодам нарушений 7 9.1 и 9.4 в размере, рублей.	Сумма, подлежащая возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (сумма уменьшения финансового обеспечения), с учётом ранее примененных финансовых санкций при проведении контрольно-экспертных мероприятий страховой медицинской организацией	
	всего, из них:	сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	сумма штрафа, рублей		всего, из них:	сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	сумма штрафа, рублей	
1	2	3	4	5	6	7	8	

     IV. Заверительная часть:
Специалист (специалисты), проводивший   (проводившие)   повторную медико-
экономическую экспертизу:
__________ ___________________________________"___"______________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -        (дата)
                    при наличии)

Эксперт (эксперты) качества медицинской помощи, проводивший (проводившие)
повторную экспертизу качества медицинской помощи:
__________ _____________________________________"____"___________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -          (дата)
           при наличии) и идентификационный номер
            в едином реестре экспертов качества
                    медицинской помощи(8))
Руководитель (уполномоченное лицо) территориального фонда   обязательного
медицинского страхования:
__________ ___________________________________"___"___________202__ г.
(подпись)        (фамилия, имя, отчество              (дата)
                 (отчество - при наличии)

М.П. (при наличии)

Руководитель (уполномоченное лицо) страховой медицинской организации:
__________ ___________________________________"___"______________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -        (дата)
                    при наличии)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
__________ ___________________________________"___"______________202__ г.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -        (дата)
                    при наличии)

М.П. (при наличии)".

──────────────────────────────
1 Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
2 Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
3 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. N 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный N 67445), от 15 ноября 2022 г. N 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71028).
4 Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.
5 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
6 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
7 Подпункт 7 пункта 146 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797), от 26 марта 2021 г. N 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный N 63210), от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 3 сентября 2021 г. N 908н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 октября 2021 г., регистрационный N 65295), от 15 декабря 2021 г. N 1148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 января 2022 г., регистрационный N 66968), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 13 декабря 2022 г. N 789н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2022 г., регистрационный N 71905).
8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698) (далее - Порядок контроля).
9 Приложение N 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2022 г. N 703н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71044).